①診斷這是最關(guān)鍵的第一步。應(yīng)根據(jù)病例涉及的主訴、現(xiàn)病史、查體和輔助檢查給出患者的可能診斷。
②診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項(xiàng)支持初步診斷的輔助檢查順序列出。
二、鑒別診斷
將病例分析過程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡(jiǎn)要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如急性闌尾炎病例，應(yīng)與其他急腹癥如潰瘍病穿孔、急性膽囊炎、腸梗阻等相鑒別。
三、進(jìn)一步檢查
為鑒別診斷和明確診斷以及后續(xù)治療所需做的檢查。例如，初步診斷是胃潰瘍，但尚需與胃息肉、胃炎、胃癌相鑒別，應(yīng)進(jìn)一步作胃鏡檢查。疑似肺癌患者，還需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，需作痰液檢查、胸部CT以及氣管鏡檢查等。
四、治療原則
根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡(jiǎn)單的方案，如：應(yīng)用抗生素、抗感染治療；輸血、輸液、抗休克治療；開腹探查，闌尾切除和骨折復(fù)位，石膏托外固定等，逐一列出。
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